Миомэктомия

Миомэктомия — это органосохраняющая операция по удалению миоматозных узлов с сохранением тела матки. Методы: лапароскопия (через проколы), гистерорезектоскопия (через влагалище без разрезов), лапаротомия (открытая). Показания: субмукозные узлы, быстрый рост, большие размеры (матка >12 недель), бесплодие, обильные кровотечения с анемией. Стационар: 1–3 дня (лапароскопия) или 3–5 дней (лапаротомия). Планирование беременности: через 6–12 месяцев после подтверждения состоятельности рубца.
Автор:
Гамзаев Абдуллах Курбанович — гинеколог-хирург, заведующий отделением гинекологии Республиканского Перинатального Центра (Махачкала). Стаж: 15 лет. Специализация: органосохраняющие операции при миоме матки, владение всеми методами (лапароскопия, гистерорезектоскопия, лапаротомия).

Миомэктомия — это не «удаление миомы ради удаления», а строго обоснованное вмешательство. Решение принимается на основе клинических рекомендаций Минздрава РФ (2024–2026).

Выбор хирургического доступа напрямую зависит от типа узлов по классификации FIGO (Международная федерация гинекологии и акушерства).

Пациентка: 34 года, нереализованный репродуктивный план (первичное бесплодие в течение 3 лет).
Данные обследования:

• УЗИ и МРТ малого таза: множественная миома матки — один субсерозный узел 7 см по передней стенке, два интрамуральных узла 4 и 3 см, деформация полости матки.
• Сопутствующая симптоматика: меноррагии с вторичной анемией (Hb 98 г/л), хронические тазовые боли.
• Ранее: консервативная терапия (КОК, агонисты ГнРГ) без эффекта, в других клиниках рекомендована гистерэктомия.

Операция:
Выполнена лапароскопическая миомэктомия под эндотрахеальным наркозом. Длительность — 110 минут. Произведена энуклеация трех узлов с послойным ушиванием ложа узловыми швами викрилом 2-0. Кровопотеря — 180 мл. Узлы извлечены через мориелляцию в закрытом контейнере. Гистология: лейомиома без признаков атипии.
Послеоперационный период:
Активизация через 6 часов. Выписана на 2-е сутки. Контрольное УЗИ через 4 недели: рубец состоятельный (толщина миометрия в зоне наибольшего узла — 9 мм), полость матки не деформирована.
Исход:
Через 10 месяцев после операции разрешено планирование беременности. Наступление самостоятельной беременности в первом цикле активного планирования. Родоразрешение путем планового кесарева сечения на 38-й неделе. Мальчик 3400 г, 8/9 по шкале Апгар. Осмотр через 6 недель после родов — рубец состоятельный, рецидива узлов нет.

Срок: операция планируется на 5–10 день менструального цикла (фаза пролиферации).
Обязательное обследование:

1. Визуализация:

• УЗИ органов малого таза (с допплерометрией — оценка кровотока узлов).
• МРТ малого таза с контрастом (при множественных узлах, крупных размерах, планировании лапароскопии) — для точного картирования узлов и глубины их залегания.

1. Лабораторная диагностика:

• Общий анализ крови, коагулограмма, группа крови + резус-фактор.
• Биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, АЛТ, АСТ, общий белок).
• Маркеры инфекций: ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис (RW).
• Мазок на флору (чистота I–II).

1. Функциональная диагностика:

• ЭКГ, флюорография.
• Заключение терапевта (при наличии соматической патологии).

За 10–14 дней: отмена антикоагулянтов и антиагрегантов (аспирин, варфарин, клопидогрел) по согласованию с терапевтом.
Накануне: исключить половые контакты, не использовать вагинальные свечи.
В день операции: голодная пауза (не есть, не пить за 6–8 часов).

Лапароскопическая миомэктомия (золотой стандарт)

1. Позиционирование: под общей анестезией (эндотрахеальный наркоз).
2. Доступ: 3–4 прокола: оптический (10–12 мм) — для камеры, рабочие (5–8 мм) — для инструментов.
3. Энуклеация узла: рассечение миометрия над узлом, вылущивание узла с сохранением капсулы.
4. Ушивание ложа: многослойное, узловыми или непрерывными швами (викрил/полисорб) — ключевой этап для состоятельности рубца.
5. Извлечение: узел измельчается (мориелляция) в закрытом контейнере и извлекается через прокол.
6. Контроль гемостаза: тщательная ревизия.

Гистерорезектоскопическая миомэктомия

1. Доступ: через влагалище, без разрезов.
2. Расширение цервикального канала: до размера резектоскопа (8–10 мм).
3. Резекция: электрохирургической петлей или механическим морцеллятором узел иссекается фрагментарно «с ног на голову».
4. Контроль: визуализация границ миометрия, исключение перфорации.

Лапаротомическая миомэктомия (при невозможности лапароскопии)

1. Доступ: разрез по Пфанненштилю (надлобковый) или нижнесрединный.
2. Энуклеация: широкий доступ позволяет удалять множественные узлы любых размеров.
3. Пластика матки: тщательное восстановление целостности органа, формирование полноценного рубца.

Миомэктомия удаляет существующие узлы, но не устраняет этиологический фактор. Риск рецидива:

• 10–15% в течение 5 лет.
• Выше при множественных узлах и молодом возрасте.

Меры снижения риска:

• Регулярное УЗИ (1 раз в 6–12 месяцев).
• Поддерживающая терапия (комбинированные оральные контрацептивы, левоноргестрел-высвобождающая система, прогестины) при отсутствии планов на ближайшую беременность.
• Своевременное планирование беременности — естественная «профилактика» рецидива.

• Органосохраняющий приоритет: 15 лет практики в перинатальном центре, где сохранение репродуктивной функции — базовая ценность.
• Владение всеми методами: Лапароскопия, гистерорезектоскопия, лапаротомия. Выбор метода диктуется клинической ситуацией, а не ограниченностью навыков.
• Сотни успешных миомэктомий: Включая сложные случаи (множественные узлы, крупные размеры, интралигаментарная локализация).
• Личное ведение: От первичной консультации до подтверждения состоятельности рубца перед планированием беременности.
• Доступность: Бесплатные онлайн-консультации для иногородних с полным разбором МРТ и УЗИ.

*Источник: Клинические рекомендации «Миома матки» (лейомиома матки, доброкачественная опухоль), Минздрав РФ, 2024–2026. Разработчик — Российское общество акушеров-гинекологов.*