Тубоовариальный абсцесс

В гинекологии существуют состояния, требующие не просто лечения, а немедленного хирургического вмешательства. Одно из них — тубоовариальный абсцесс (ТОА). Это грозное осложнение банального, на первый взгляд, воспаления придатков, которое может привести к потере репродуктивных органов, тяжелому сепсису и даже летальному исходу. Почему он возникает, как его распознать и почему счет идет на часы?

Представьте себе маточную трубу и яичник, пораженные длительным или агрессивным воспалением. Инфекционный процесс разрушает ткани, стирая анатомические границы между органами. Маточная труба спаивается с яичником, превращаясь в единую полость, заполненную гноем. Это и есть тубоовариальный абсцесс — гнойная "опухоль", заключенная в капсулу из спаек.
Стадии формирования:

1. Острое воспаление придатков (сальпингоофорит).
2. Образование гноя внутри маточной трубы (пиосальпинкс) и в ткани яичника.
3. "Спаивание" пораженных органов в единый конгломерат.
4. Формирование плотной капсулы из петель кишечника, сальника и матки, пытающихся отграничить гнойник.

Главная опасность ТОА — риск перфорации (разрыва). Если гнойник прорывается в брюшную полость, развивается разлитой гнойный перитонит и сепсис — состояния, напрямую угрожающие жизни

Практически всегда ТОА — это закономерный, хотя и не обязательный, финал нелеченного или неправильно леченного острого сальпингоофорита.
Пусковые механизмы:

• Длительно текущие ИППП: Хламидиоз и гонорея — чемпионы по провокации гнойных процессов в малом тазу. Они повреждают слизистую труб, открывая ворота для другой флоры.
• Обострение хронического аднексита на фоне переохлаждения, стресса или снижения иммунитета.
• Вмешательства, травмирующие шейку матки: аборты, выскабливания, гистероскопия. Они нарушают защитный барьер и способствуют восхождению инфекции.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Пункция яичников может стать провоцирующим фактором при наличии скрытой инфекции.
• Внутриматочная спираль (ВМС), особенно при нарушении правил асептики при установке или при длительном ношении.

Микробный пейзаж: В гное при ТОА почти всегда находят смешанную флору: кишечную палочку, бактероиды, стрептококки, энтерококки и, конечно, хламидии и гонококки.

Симптомы ТОА могут развиваться как на фоне острого воспаления, так и маскироваться под обострение хронического процесса.
Триада главных признаков:

1. Боль. Интенсивная, постоянная, пульсирующая боль внизу живота, чаще с одной стороны. Боль усиливается при движении, кашле, половом акте. Характерно, что обычные обезболивающие приносят лишь временное и слабое облегчение.
2. Лихорадка. Температура тела поднимается до 38-39°C и выше, сопровождается ознобом, проливным потом, мышечными болями.
3. Интоксикация. Резкая слабость, тошнота, может быть рвота, учащенное сердцебиение. Пациентка выглядит тяжело больной.

Дополнительные симптомы:

• Гнойные или сукровично-гнойные выделения из половых путей.
• Болезненные и учащенные мочеиспускания (из-за раздражения стенки мочевого пузыря).
• Нарушения стула (запор или диарея из-за вовлечения кишечника).
• При гинекологическом осмотре: врач определяет резко болезненное, не смещаемое опухолевидное образование в области придатков.

При подозрении на ТОА диагностика проводится быстро и комплексно, часто в условиях стационара.

1. Экспресс-анализы:

• Общий анализ крови: "шумит" — резкий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, высочайшая СОЭ (до 50-60 мм/ч).
• С-реактивный белок (СРБ): показывает запредельные значения.
• Общий анализ мочи: для исключения патологии почек.

1. "Золотой стандарт" визуализации — УЗИ органов малого таза.
2. Врач УЗИ видит образование с неровными, толстыми стенками, неоднородное по структуре (жидкость, гной, ткани), не имеющее четких границ. Допплерография показывает усиленный кровоток вокруг (признак активного воспаления).
3. КТ или МРТ малого таза.
4. Назначаются в сложных случаях, когда УЗИ недостаточно информативно. Позволяют точно оценить размеры абсцесса, его отношение к матке, мочеточникам, кишечнику и крупным сосудам, что критически важно для планирования операции.
5. Диагностическая лапароскопия.
6. Является одновременно и методом диагностики, и методом лечения. Позволяет визуально оценить ситуацию в малом тазу и сразу приступить к санации.

Лечение ТОА всегда комбинированное и проводится только в стационаре.
1. Хирургическое лечение — основной метод.
Цель операции: удалить гнойный очаг, промыть брюшную полость и предотвратить сепсис.

• Доступ: предпочтение отдается лапароскопии. Это малотравматичный метод, позволяющий лучше визуализировать анатомию, тщательно промыть брюшную полость и сократить период восстановления.
• Объем операции (зависит от возраста, репродуктивных планов и распространенности процесса):
• Односторонняя аднексэктомия: удаление маточной трубы и яичника с одной стороны. Проводится при полном гнойном расплавлении, когда сохранить орган невозможно.
• Тубэктомия: удаление только трубы, если яичник частично сохранен. Это более щадящая операция.
• Дренирование абсцесса: вскрытие, эвакуация гноя и установка дренажей. Применяется реже, в основном у молодых нерожавших женщин при небольшом размере абсцесса и желании сохранить яичник. Сопряжена с риском рецидива.

2. Массивная антибактериальная терапия.
Начинается сразу при поступлении в стационар и продолжается после операции (не менее 10-14 дней). Используются комбинации мощных антибиотиков широкого спектра, эффективных против аэробной и анаэробной флоры.
3. Инфузионная и симптоматическая терапия.
Капельницы для снятия интоксикации, обезболивающие, жаропонижающие, препараты для коррекции работы кишечника.

Даже при успешном лечении ТОА редко проходит бесследно.

• Спаечная болезнь. Формирование плотных спаек в малом тазу — причина хронических тазовых болей и бесплодия.
• Снижение овариального резерва. Да если яичник сохранен, перенесенное воспаление и операционная травма уменьшают запас яйцеклеток.
• Внематочная беременность. Поврежденная маточная труба после дренирования или сохраненная, но измененная, увеличивает этот риск.
• Рецидив ТОА на противоположной стороне.

Шансы на естественную беременность после односторонней аднексэктомии сохраняются, но снижаются. Часто таким пациенткам в будущем требуется помощь ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий), в частности, ЭКО.

Лучшее лечение ТОА — его предотвращение.

• Регулярные осмотры у гинеколога и своевременное лечение любых воспалительных заболеваний.
• Адекватная терапия ИППП у обоих партнеров.
• Ответственное отношение к контрацепции для предотвращения абортов.
• Немедленное обращение к врачу при появлении болей внизу живота, лихорадки и необычных выделений.

Заключение
Тубоовариальный абсцесс — это финальная стадия "войны" между инфекцией и организмом в малом тазу, которую организм проигрывает. Это неотложное состояние, где промедление с операцией смерти подобно. Современная медицина позволяет эффективно бороться с ТОА, но цена вопроса — утрата репродуктивных органов и серьезные последствия для здоровья. Осведомленность о причинах и первых симптомах — лучший способ защитить себя от этой грозной патологии