Лапароскопическое лечение перекрута придатков

Автор: врач-акушер-гинеколог, хирург АБДУЛЛАХ КУРБАНОВИЧ ГАМЗАЕВ. Информация носит ознакомительный характер и не заменяет очную консультацию специалиста. Последнее обновление: июнь 2026 г.

Перекрут придатков матки — это острое гинекологическое состояние, при котором яичник и/или маточная труба закручиваются вокруг своей оси, что приводит к прекращению кровоснабжения, ишемии и некрозу тканей. Лапароскопия является золотым стандартом лечения перекрута придатков. Операция выполняется экстренно через три прокола до 1 см: хирург проводит деторсию (раскручивание) придатков, оценивает жизнеспособность яичника, при необходимости удаляет кисту-причину и фиксирует яичник для профилактики рецидива. Органосохраняющая тактика позволяет сохранить репродуктивную функцию даже при длительной ишемии, если не наступил тотальный некроз. Критическое время для спасения яичника — до 8-12 часов от момента перекрута.

Перекрут придатков занимает 5-е место в структуре экстренных гинекологических состояний и встречается у 2,7-7% женщин с «острым животом». Патология может развиться в любом возрасте — от новорожденности до постменопаузы, но пик приходится на репродуктивный период (18-35 лет).
Механизм перекрута: Анатомически яичник фиксирован связочным аппаратом (собственная связка яичника, подвешивающая связка, брыжейка матки). При наличии предрасполагающих факторов придатки становятся избыточно подвижными и могут закручиваться вокруг сосудистой ножки.
Факторы риска:

1. Образования яичника (кисты более 5 см) — самая частая причина, особенно дермоидные и параовариальные кисты из-за своей «тяжести» и длинной ножки
2. Аномалии связочного аппарата — врожденная гипермобильность связок
3. Беременность — до 20% всех перекрутов возникают во время беременности из-за смещения органов растущей маткой
4. Спаечный процесс — парадоксально, но спайки могут создавать «петлю», вокруг которой происходит перекрут
5. Резкие движения, физическая нагрузка, переполнение мочевого пузыря

Патогенез ишемии: При перекруте сначала пережимаются тонкостенные вены — нарушается венозный отток, яичник отекает, увеличивается в размерах. Затем пережимаются артерии — наступает артериальная ишемия. Без кровоснабжения ткани яичника погибают в течение 6-12 часов. Однако клинические наблюдения показывают, что даже при длительной ишемии (до 24-48 часов) яичник может сохранить жизнеспособность после деторсии благодаря коллатеральному кровотоку.

Диагностика перекрута придатков представляет сложность из-за неспецифичности симптомов. Классическая триада:

1. Внезапная острая боль внизу живота (обычно с одной стороны), часто возникающая после физической нагрузки или полового акта
2. Тошнота и рвота (в 62-67% случаев)
3. Пальпируемое образование в малом тазу (при больших кистах)

Дополнительные симптомы:

• Субфебрильная температура (37-38°C)
• Учащение пульса
• Дизурия (нарушения мочеиспускания)
• Запор, метеоризм (из-за пареза кишечника)
• Кровянистые выделения из половых путей (редко)

Важно: При медленном, неполном перекруте (180-270 градусов) боль может быть умеренной, приступообразной, возникать периодически в течение нескольких дней. Это так называемый «интермиттирующий перекрут» — орган может самостоятельно раскручиваться и снова закручиваться.

Ультразвуковое исследование — основной метод диагностики. Эхографические признаки перекрута:

• Увеличение яичника в размерах (отек стромы)
• Периферическое расположение фолликулов (из-за центрального отека)
• Признак «водоворота» (spiral sign) — визуализация закрученной сосудистой ножки
• Свободная жидкость в малом тазу
• При допплерометрии: отсутствие или снижение венозного кровотока, затем — артериального

Важно: Нормальный артериальный кровоток по допплеру НЕ исключает перекрут! В 60% случаев при перекруте сохраняется артериальный кровоток (особенно при неполном перекруте), но венозный отток уже нарушен.
Лабораторные маркеры:

• Лейкоцитоз (повышение лейкоцитов крови)
• Повышение С-реактивного белка (СРБ)
• Повышение Д-димера — современный маркер, свидетельствующий о тромбозе сосудов яичника и ишемии

Окончательный диагноз устанавливается только при лапароскопии, которая одновременно является и диагностическим, и лечебным методом.

Лапароскопия при перекруте придатков выполняется экстренно под общим наркозом. Через три прокола (5-10 мм) в брюшную полость вводятся камера и инструменты.
Этапы операции:
1. Ревизия брюшной полости
Хирург оценивает объем выпота (серозный, геморрагический, гнойный), осматривает все органы для исключения другой патологии (аппендицит, внематочная беременность и др.).
2. Деторсия (раскручивание) придатков
Это ключевой этап. Хирург аккуратно раскручивает яичник и маточную трубу в направлении, обратном перекруту. Степень перекрута может составлять от 180 до 720 градусов и более.
3. Оценка жизнеспособности яичника
После деторсии яичник может выглядеть темно-синим, черным, отечным. Важно: внешний вид не всегда соответствует необратимым изменениям! Хирург должен выждать 10-15 минут и оценить динамику:

• Восстановление розовой окраски — благоприятный признак
• Сохранение черной окраски — сомнительный прогноз

4. Устранение причины перекрута
Если перекрут вызван кистой, выполняется кистэктомия (удаление кисты с сохранением ткани яичника) или резекция яичника (при невозможности отграничить кисту).
5. Профилактика рецидива (овариопексия)
Для предотвращения повторных перекрутов яичник фиксируется к боковой стенке таза или задней поверхности матки. Эта процедура называется овариопексия и выполняется при высокой мобильности яичника.
6. Санация брюшной полости
Брюшная полость промывается растворами, устанавливается дренаж (при необходимости).

Одна из главных дилемм хирурга-гинеколога при перекруте придатков — оценить, жизнеспособен ли яичник, или его необходимо удалить. Традиционно решение принималось на основании визуальной оценки: если яичник черный и не восстанавливает цвет после деторсии, его удаляли (аднексэктомия).
Однако исследования последних лет показали, что визуальная оценка субъективна и ошибочна в 57% случаев. Гистологическое исследование удаленных «некротизированных» яичников выявило жизнеспособную ткань с примордиальными фолликулами у более чем половины пациенток.
Современные технологии, которые я применяю в своей практике:
1. Флуоресцентная ангиография с индоцианином зеленым (ICG)
Это революционная технология интраоперационной оценки перфузии тканей. После внутривенного введения индоцианина зеленого и наблюдения в специальном режиме камеры (Near-Infrared Fluorescence) можно в реальном времени увидеть, кровоснабжается ли яичник:

• Зеленая флуоресценция — кровоток сохранен, яичник жизнеспособен
• Отсутствие флуоресценции — кровоснабжение отсутствует, высокий риск некроза

Этот метод позволяет принять объективное решение об органосохранении даже при «черном» яичнике.
2. Интраоперационный допплеровский анализ
С помощью лапароскопического допплер-датчика можно оценить кровоток в сосудах яичника непосредственно во время операции. Наличие артериального кровотока — абсолютное показание к сохранению органа.
3. Протокол «отсроченной оценки» (watchful waiting)
При сомнительной жизнеспособности яичника после деторсии я применяю протокол отсроченной оценки:

1. Проводится деторсия
2. Яичник оставляется in situ (не удаляется)
3. Через 24-48 часов выполняется second-look лапароскопия (повторная операция)
4. Если яичник розовый, кровоснабжается — он сохраняется
5. Если некроз прогрессирует — выполняется аднексэктомия

Этот подход позволяет спасти яичник у 70-80% пациенток с изначально сомнительным прогнозом.
4. Биохимические маркеры в интраоперационном решении
Согласно современным исследованиям (Доброхотова Ю.Э. и соавт., 2024), уровень Д-димера в крови является предиктором жизнеспособности яичника:

• Д-димер <1450 нг/мл — высокая вероятность восстановления яичника после деторсии
• Д-димер >1490 нг/мл — высокий риск необратимого некроза, но решение принимается индивидуально

Я обязательно учитываю уровень Д-димера при принятии решения об объеме операции, особенно при стадии С (гангренозное поражение).
Мой принцип: «Сомневаешься — сохраняй». Даже потенциально нежизнеспособный яичник должен быть сохранен, если нет признаков перитонита или сепсиса. Каждый яичник — это овариальный резерв, который невозможно восстановить

После лапароскопии пациентка находится в стационаре 1-3 суток. Назначаются:

• Антибактериальная терапия (профилактика инфекционных осложнений)
• Обезболивающие препараты
• Инфузионная терапия (при кровопотере)
• Антикоагулянты (профилактика тромбозов)

Рекомендации после выписки:

• Половой покой — 2-3 недели
• Ограничение физической нагрузки — 4-6 недель
• Контрольное УЗИ через 1 месяц
• Планирование беременности — через 3-6 месяцев

Прогноз для жизни — благоприятный при своевременном лечении. Летальность при перекруте придатков крайне низкая.
Прогноз для фертильности:

• При органосохраняющей операции репродуктивная функция восстанавливается полностью
• Даже после односторонней аднексэктомии беременность возможна за счет второго яичника
• Риск рецидива перекрута на том же яичнике — 5-10% (снижается при овариопексии)
• Риск перекрута на противоположном яичнике — 2-5%

Важно: Перекрут придатков НЕ является противопоказанием для будущей беременности. Однако беременным женщинам с кистами яичника более 5 см рекомендуется плановая лапароскопическая кистэктомия во втором триместре для профилактики перекрута.

Перекрут придатков — это экстренное состояние, требующее немедленного хирургического вмешательства. Лапароскопия является золотым стандартом лечения, позволяющим не только раскрутить придатки и оценить их жизнеспособность, но и устранить причину перекрута (кисту), а также провести профилактику рецидива (овариопексию).
Современные технологии — флуоресцентная ангиография с ICG, интраоперационный допплер, протокол отсроченной оценки — позволяют спасти яичник даже в сложных случаях, когда традиционная визуальная оценка казалась безнадежной.
Главный принцип: каждый яичник должен быть сохранен, если нет абсолютных противопоказаний. Овариальный резерв невозможно восстановить, и задача хирурга — сделать все возможное для сохранения репродуктивной функции пациентки.
Если вы столкнулись с диагнозом «перекрут придатков» или вам требуется экстренная лапароскопическая операция, я приглашаю вас в Перинатальный центр. Здесь мы располагаем современным оборудованием для лапароскопии, включая систему флуоресцентной ангиографии, и обеспечиваем круглосуточную экстренную помощь.
Запишитесь на консультацию для обсуждения вашего диагноза, получения второго мнения или планирования операции
Помните: при острой боли внизу живота, сопровождающейся тошнотой, рвотой, повышением температуры, необходимо немедленно вызвать скорую помощь. При перекруте придатков счет идет на часы — чем раньше выполнена операция, тем выше шансы на сохранение яичника и фертильности.

Список использованных научных источников:

1. Доброхотова Ю.Э., Щеголев А.А., Маркаров А.Э. и соавт. Современный подход к лечению перекрута придатков матки. Медицинский совет. 2024;18(23):160-166. DOI: 10.21518/ms2024-542.
2. Oelsner G., Cohen S.B., Soriano D., et al. Minimal surgery for the twisted ischaemic adnexa: can torsion be reversed? Human Reproduction. 2002;17(12):3160-3162.
3. Huchon C., Fauconnier A.; CNGOF. Adnexal torsion: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2010;152(1):8-14.
4. Pansky M., Haskin Y., Levin D., et al. Conservative management of adnexal torsion in premenarchal girls. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2000;13(4):169-172.
5. Mayer JE, Tatman SA, Diamond MP, et al. Adnexal torsion: a review of current concepts and surgical management. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2023;30(5):382-390.