Удаление множественных миоматозных узлов

Автор: врач-акушер-гинеколог, хирург АБДУЛЛАХ КУРБАНОВИЧ ГАМЗАЕВ. Информация носит ознакомительный характер и не заменяет очную консультацию специалиста. Последнее обновление: июль 2026 г.

Когда в матке 5, 10 или 15 узлов разного размера и расположения, задача хирурга меняется. Нужно не просто удалить образования, но и восстановить анатомию матки так, чтобы она могла выносить беременность. И сделать это через минимально травматичный доступ.
Главная ошибка, с которой сталкиваются пациентки — шаблонные обещания: «удалим всё лапароскопически через три прокола». При множественной миоме это не всегда возможно и, что важнее, не всегда нужно. Иногда мини-лапаротомия даёт лучший результат для матки, чем длительная лапароскопия с риском неполного ушивания.
Моя задача — не продать вам доступ, а сохранить матку и дать вам реальные перспективы на материнство. Ниже — разбор ключевых решений, которые мы принимаем при множественной миоме. Без общих фраз, с конкретикой.

При множественной миоме важнее не размер узлов, а их расположение и количество. Один узел 5 см в субсерозном расположении — это технически простая задача. Но 5 узлов по 2 см, разбросанных по передней и задней стенке, с субмукозным компонентом — это совершенно другой уровень сложности.
Почему это важно:

• Каждый узел деформирует стенку матки.
• После удаления каждого узла остаётся дефект, который нужно ушить.
• Чем больше узлов и чем глубже они расположены, тем сложнее восстановить мышечный слой так, чтобы матка выдержала беременность.
• Узлы в задней стенке технически сложнее ушить лапароскопически, а именно от качества шва зависит риск разрыва матки в родах.

Именно поэтому при множественной миоме нельзя выбирать хирурга только по обещанию «лапароскопия за один день». Нужно выбирать по тому, как он планирует восстанавливать матку.

Это тот самый вопрос, на котором ломаются обещания в рекламе. Лапароскопия — это красиво: три прокола, быстрая реабилитация, эстетичный результат. Но при множественной миоме она имеет чёткие ограничения.
Таблица. Критерии выбора доступа

Когда лапароскопия невозможна — и почему это хорошо для пациента:

1. Узлов больше 7–10. Каждый узел нужно вылущить и ушить дефект. При лапароскопии это занимает часы, и качество шва страдает — рука устаёт, обзор ухудшается.
2. Глубокие интрамуральные узлы в задней стенке. Лапароскопический шов в этом участке технически крайне сложен, а именно от качества шва зависит риск разрыва матки в родах.
3. Шеечные и интралигаментарные узлы. Они деформируют анатомию таза, рядом проходят мочеточники и крупные сосуды. Лапароскопически это опасно.
4. Подозрение на саркому. При множественных узлах риск злокачественного перерождения выше, и нужна морцелляция с контролем (в эндомешке).

Наш подход: мы не гонимся за «красивой лапароскопией». Если у вас 8 узлов, один из которых 7 см в задней стенке — я предложу мини-лапаротомию миомэктомии. Разрез 3–4 см над лоном, через который можно руками проконтролировать все узлы, идеально ушить матку двухрядным швом и минимизировать риск спаек. Реабилитация лишь ненамного дольше, чем после лапароскопии, но качество восстановления матки — несопоставимо выше.

Это тот самый технический нюанс, о котором пациентка обычно не знает, но который определяет, сможет ли она родить ребёнка после операции.
Удалить узел — это половина дела. Вторая половина — ушить дефект так, чтобы:

• восстановить анатомию мышечного слоя,
• обеспечить гемостаз (остановить кровотечение),
• не нарушить кровоснабжение матки,
• создать рубец, способный выдержать растяжение при беременности и схватки в родах.

Почему техника ушивания важнее самого удаления: Исследования показывают, что разрыв матки в родах после миомэктомии встречается в 0,4–1,1% случаев, и основной фактор риска — не количество узлов, а качество шва [Dubuisson et al., 2020]. Неполноценный рубец — это не «не повезло», это следствие техники.
Что мы делаем:

1. Двухрядный шов. Первый ряд — глубокий, восстанавливает мышечную стенку без мёртвых пространств, где могла бы скапливаться кровь (гематома — источник инфекции и неполноценного рубца). Второй ряд — поверхностный, формирует ровный контур матки и снижает риск спаек.
2. Непрерывная нить, а не отдельные швы. Это обеспечивает равномерное натяжение и лучшее кровоснабжение рубца.
3. Барьерные средства против спаек. После ушивания мы наносим на матку специальные адгезивные барьеры (на основе гиалуроновой кислоты). Это снижает риск образования спаек, которые сами по себе являются причиной бесплодия.
4. Контроль полости матки. При субмукозных компонентах мы обязательно проводим интраоперационную гистероскопию, чтобы убедиться, что полость не деформирована.

Чего мы не делаем:

• Не используем электрокоагуляцию на стенке матки без необходимости — это вызывает термический некроз и формирует неполноценный рубец.
• Не оставляем «мёртвые пространства» — каждый дефект ушивается послойно.
• Не торопимся. При множественной миоме время ушивания может занимать 40–60 минут, и это нормально.

Это главный вопрос для большинства пациенток. И здесь важно понимать: миома сама по себе снижает шансы на беременность и увеличивает риск осложнений. Но и операция — это стресс для матки. Нужен баланс.
Когда можно начинать планирование: После миомэктомии матке нужно время на формирование полноценного рубца. Оптимальный срок — 6–12 месяцев. Раньше — рискованно: рубец ещё не окреп, выше риск расхождения при росте матки. Позже — тоже не лучше: начинают формироваться спайки, могут расти новые узлы.
Перед планированием мы обязательно проводим:

• УЗИ с оценкой рубца — однородность, толщина, кровоснабжение.
• Гистеросальпингографию (ГСГ) или гистероскопию — чтобы убедиться, что полость матки не деформирована, трубы проходимы.
• Оценку овариального резерва (АМГ) — особенно если пациентке 35+.

Естественные роды или кесарево сечение? Это один из самых частых вопросов. Ответ зависит от:

• количества и расположения удалённых узлов (если был разрез по передней стенке и в полость — чаще кесарево),
• качества рубца по данным УЗИ в III триместре,
• течения беременности.

По современным данным, после миомэктомии с полноценным двухрядным швом естественные роды возможны в 60–70% случаев [Malinowski et al., 2021]. Но при множественной миоме, особенно с узлами в задней стенке или с входом в полость, мы чаще рекомендуем плановое кесарево сечение — это не перестраховка, а разумный риск-менеджмент.

Пациентки часто приходят с вопросом: «А можно без операции? ЭМА или ФУЗ?» Отвечу честно, с позиции хирурга.
Сравнительная таблица. Миомэктомия vs ЭМА vs ФУЗ-аблация

Эмболизация маточных артерий (ЭМА): ЭМА — это процедура, при которой через катетер в сосуды, питающие миому, вводятся микрочастицы, и узел «усыхает» без кровоснабжения.
Когда ЭМА работает:

• множественные узлы среднего размера (до 5–7 см),
• пациентка не планирует беременность,
• основной симптом — обильные месячные, а не бесплодие.

Когда ЭМА НЕ работает или противопоказана:

• планирование беременности — это главное. ЭМА повреждает сосудистую сеть матки и яичников, снижает овариальный резерв (АМГ), повышает риск осложнений беременности: преждевременные роды, неправильное прикрепление плаценты, послеродовые кровотечения. Исследование MARA trial показало, что после ЭМА частота успешных беременностей ниже, чем после миомэктомии.
• субмукозные узлы на ножке — риск отторжения и инфекции.
• подозрение на саркому — ЭМА не даёт гистологического материала.

Моя позиция: если вы планируете беременность — ЭМА не ваш метод. Если вы реализовали репродуктивную функцию и хотите избежать операции — ЭМА может быть разумным выбором.
ФУЗ-аблация под контролем МРТ: Это неинвазивная процедура: узел «прижигают» сфокусированным ультразвуком под контролем МРТ.
Когда работает:

• узлы небольшого размера (до 3–5 см),
• их немного (до 3),
• они хорошо визуализируются на МРТ,
• пациентка не планирует беременность.

Когда НЕ работает:

• множественные узлы (большинство из них не удастся обработать за одну процедуру),
• узлы за кишечными петлями или костями таза (ультразвук не проходит),
• планирование беременности — данные по отдалённым результатам ограничены, метод не считается стандартным для женщин репродуктивного возраста.

Моя позиция: ФУЗ-аблация — это метод для очень узкой группы пациенток. При множественной миоме её эффективность низкая, а отдалённые результаты непредсказуемы.

Буду честен: множественная миома — это хроническое состояние матки. Мы удаляем узлы, но не меняем фон, на котором они росли. Поэтому риск рецидива есть всегда.
Данные по рецидивам:

• через 1 год после операции — 5–10% пациенток имеют новые узлы,
• через 5 лет — 15–30%,
• через 10 лет — до 50%.

Риск выше, если:

• узлов было много (более 5),
• возраст молодой (до 35 лет),
• есть семейная предрасположенность,
• сочетанная патология (аденомиоз, эндометриоз).

Как мы снижаем риск рецидива:

1. Тщательная ревизия матки во время операции. Мы не удаляем только крупные узлы — мы находим и удаляем все доступные, включая мелкие (от 0,5 см). Это снижает риск «пропущенных» узлов, которые потом растут.
2. Медикаментозная поддержка. При высоком риске рецидива (молодой возраст, множественные узлы) мы можем назначить краткий курс агонистов ГнРГ на 3–6 месяцев после операции — это «усыпляет» оставшиеся микроскопические очаги.

Чек-лист наблюдения после операции:

• Первые 6 месяцев: УЗИ каждые 3 месяца — контроль рубца, выявление ранних рецидивов.
• 6–24 месяца: УЗИ каждые 6 месяцев.
• Далее: УЗИ annually (ежегодно).
• При планировании беременности: обязательная оценка рубца перед зачатием.
• При появлении симптомов (боли, обильные месячные) — внеочередное УЗИ.

Если у вас множественная миома матки — не паникуйте и не спешите на первую предложенную операцию. Разберитесь в ситуации: сколько узлов, какого они размера, где расположены, какие у вас планы на беременность. Приходите на консультацию — я посмотрю ваши обследования (УЗИ, МРТ), при необходимости дополним их, и вместе выберем тактику. Моя задача — не просто удалить узлы, а сохранить матку, восстановить её анатомию и дать вам реальные перспективы на материнство.

Научные источники:
1. ACOG Practice Bulletin №228 «Management of Uterine Leiomyomas» (2021, обновление 2024)
American College of Obstetricians and Gynecologists.Что подтверждает: Показания к хирургическому лечению миомы, выбор между миомэктомией и гистерэктомией, тактику при планировании беременности.
2. FIGO classification system for uterine leiomyomas (2011, обновление 2018)
Munro M.G., Critchley H.O.D., Fraser L.Что подтверждает: Классификацию узлов по расположению (субсерозные, интрамуральные, субмукозные) и обоснование, почему локализация важнее размера при выборе тактики.
3. Dubuisson J. et al. «Uterine rupture after laparoscopic myomectomy» (2020)
Meta-analysis. BJOG.Что подтверждает: Риск разрыва матки в родах после миомэктомии (0,4–1,1%) и критическую важность качества шва для формирования полноценного рубца.
4. Pritts E. et al. «Uterine fibroid treatment and pregnancy outcomes» (Cochrane Review, 2014; обновление данных 2021)
Что подтверждает: Частоту рецидивов после миомэктомии (15–30% через 5 лет, до 50% через 10 лет) и преимущества миомэктомии перед ЭМА при планировании беременности.
5. MARA Trial — «Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound vs Myomectomy» (2020)
What to expect: Fertility outcomes after uterine fibroid treatments.Что подтверждает: Снижение частоты успешных беременностей после ЭМА по сравнению с миомэктомией, ограничения ФУЗ-аблации при множественной миоме.