Экстирпация матки (лапаротомия)

Автор: Гамзаев Абдуллах Курбанович, гинеколог-хирург, заведующий отделением оперативной гинекологии

За 16 лет хирургической практики я выполнил более 100 экстирпаций матки лапаротомическим доступом. И каждый раз перед операцией задаю себе один вопрос: «Действительно ли открытый доступ — единственный безопасный вариант для этой пациентки?» В эпоху тотальной лапароскопии лапаротомия часто воспринимается как «устаревший» метод. Но в реальной клинической практике именно открытый доступ спасает жизни, когда анатомия сложна, онкологический риск высок или экстренная ситуация не оставляет времени на мини-инвазивные технологии.

Экстирпация матки (тотальная гистерэктомия) лапаротомическим доступом — это радикальное удаление тела и шейки матки с сохранением или удалением придатков через разрез передней брюшной стенки под общим обезболиванием
Ключевые технические особенности, отличающие лапаротомию от малоинвазивных доступов:

• Прямой тактильный контакт хирурга с тканями — позволяет безопасно работать в условиях выраженного спаечного процесса, когда визуализация лапароскопом затруднена
• Широкий оперативный доступ — обеспечивает возможность расширения объёма операции (лимфодиссекция, резекция кишечника, сальникэктомия) при интраоперационном обнаружении онкологического процесса
• Контроль кровотечения — при массивной кровопотере лапаротомия позволяет быстро наложить гемостатические швы и провести ревизию всех источников кровотечения

Важно: «Экстирпация» означает удаление тела + шейки матки. Если шейка сохраняется — это ампутация (субтотальная гистерэктомия), которая имеет иные показания и онкологические риски

Согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ, FIGO и ACOG, лапаротомическая экстирпация обоснована в следующих ситуациях :

1. Миома матки гигантских размеров (матка >16–18 недель беременности) или множественные узлы с деформацией анатомии малого таза, когда лапароскопическое извлечение технически невозможно или сопряжено с высоким риском повреждения соседних органов
2. Выраженный спаечный процесс после множественных полостных операций, эндометриоза 4 стадии или перенесённого перитонита — лапаротомия позволяет безопасно разделить спайки под прямым визуальным и тактильным контролем
3. Подозрение или подтверждённая онкология (рак эндометрия, шейки матки, яичников) — открытый доступ обеспечивает возможность полноценной стадиировки: лимфодиссекции, забора смывов, ревизии брюшины и сальника
4. Экстренные состояния: разрыв матки, некроз миоматозного узла с перитонитом, массивное маточное кровотечение, не купируемое консервативно — лапаротомия позволяет за минуты получить доступ к источнику кровотечения
5. Сопутствующая патология, требующая одновременного вмешательства на других органах (кишечник, мочевой пузырь, сальник) — лапаротомия обеспечивает единый доступ для мультидисциплинарной команды
6. Технические ограничения лапароскопии: выраженное ожирение (ИМТ >40), тяжёлая сердечно-лёгочная патология, исключающая пневмоперитонеум, отсутствие необходимого оборудования или опыта команды

Критически важно: лапаротомия не показана при:

• Доброкачественной патологии небольших размеров, где возможна лапароскопия или влагалищный доступ.
• Желании пациентки минимизировать косметический дефект при отсутствии медицинских противопоказаний к малоинвазивным методам.

Лапаротомическая экстирпация не выполняется при :

• Декомпенсированной сердечно-лёгочной недостаточности, исключающей общий наркоз и длительную операцию.
• Тяжёлой коагулопатии, не корригируемой препаратами (риск неконтролируемого кровотечения).
• Распространённом канцероматозе брюшины, где радикальное удаление невозможно — в таких случаях рассматривается паллиативная тактика или неоадъювантная терапия.
• Острых инфекционных процессах (сепсис, перитонит неясного генеза) — сначала санация, затем плановая операция.

Относительные противопоказания, требующие индивидуальной оценки:

• Возраст >70 лет с множественной сопутствующей патологией — требуется тщательная предоперационная подготовка с участием терапевта, кардиолога, анестезиолога.
• Лучевая терапия органов малого таза в анамнезе — повышенный риск несостоятельности швов культи влагалища.

Подготовка к лапаротомической экстирпации стандартизирована и направлена на минимизацию рисков:

• Лабораторное обследование: ОАК, биохимия (печёночные пробы, креатинин, электролиты), коагулограмма, группа крови, ВИЧ/гепатиты/сифилис, ОАМ, мазок на флору и онкоцитологию, СА-125/НЕ-4 при подозрении на онкологию.
• Инструментальная диагностика: УЗИ ОМТ экспертного класса, МРТ малого таза с контрастом при подозрении на инфильтративный эндометриоз или онкопроцесс, КТ грудной клетки/брюшной полости при онкопоказаниях, ЭКГ, ЭхоКГ по показаниям.
• Консультации: терапевт, анестезиолог, при необходимости — онколог, уролог, проктолог, кардиолог.
• Кишечник: за 1–2 дня — бесшлаковая диета, накануне — механическая очистка (клизма или препараты по назначению) для снижения риска интраоперационного повреждения кишечника и облегчения ревизии.
• Профилактика ТЭО: компрессионный трикотаж, низкомолекулярные гепарины по протоколу.
• День операции: голод с 22:00, премедикация по протоколу, маркировка операционного поля.

Все этапы курируются лично мной — безопасность и информированное согласие пациентки являются приоритетом.

1. Наркоз: общий эндотрахеальный с ИВЛ. Вы спите, боли нет.
2. Доступ: после обработки кожи выполняется нижнесрединный разрез от пупка до лона (или поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю при отсутствии онкопоказаний) длиной 12–15 см
3. Ревизия: осмотр органов малого таза и брюшной полости, забор смывов для цитологии при онкопоказаниях.
4. Мобилизация матки: последовательное пересечение круглых связок, листков широкой связки, выделение и лигирование маточных артерий под визуальным контролем мочеточников (при необходимости — установка мочеточниковых стентов)
5. Отделение шейки матки: циркулярное рассечение сводов влагалища, отделение шейки от прямой кишки и мочевого пузыря, ушивание культи влагалища непрерывным или П-образным швом рассасывающимся материалом.
6. Извлечение препарата: матка извлекается целиком через разрез (при онкологии — в защитном мешке для предотвращения диссеминации).
7. Контроль гемостаза: тщательная ревизия операционного поля, при необходимости — дополнительный гемостаз.
8. Ушивание раны: послойное ушивание брюшины, апоневроза (нерассасывающимся швом для профилактики послеоперационной грыжи), подкожной клетчатки, кожи (косметический внутрикожный шов).

Длительность: 1,5–4 часа в зависимости от сложности (спайки, онкология, размер матки

Многие пациентки спрашивают: «Почему мне предлагают «большую» операцию, если есть лапароскопия?» Чтобы ответ был прозрачным, я использую следующий чек-лист, который обсуждаю с каждой пациенткой:
ШАГ 1: Какова основная цель операции?
→ Диагностика/лечение доброкачественной патологии небольших размеров → Лапароскопия/влагалищный доступ.
→ Радикальное лечение онкологии/сложной доброкачественной патологии → Рассмотреть лапаротомию.

ШАГ 2: Какова анатомическая сложность?
→ Матка <12 недель, спайки минимальны, придатки доступны → Лапароскопия возможна.
→ Матка >16 недель, выраженные спайки, инфильтративный эндометриоз, подозрение на прорастание в соседние органы → Лапаротомия безопаснее.

ШАГ 3: Есть ли онкологические «красные флаги»?
→ Нет (доброкачественная картина по УЗИ/МРТ/онкомаркерам) → Малоинвазивный доступ.
→ Да (подозрение на рак, атипичная гиперплазия, быстрый рост образования) → Лапаротомия для полноценной стадиировки.

ШАГ 4: Каково общее состояние пациентки?
→ ИМТ <35, нет тяжёлой сопутствующей патологии → Любой доступ по показаниям.
→ ИМТ >40, тяжёлая сердечно-лёгочная патология → Лапаротомия может быть безопаснее (нет пневмоперитонеума, короче время наркоза при сложной анатомии).

ШАГ 5: Каковы ресурсы клиники и команды?
→ Есть опытный лапароскопист, оборудование, онкохирург на подхвате → Можно рассмотреть малоинвазивный доступ.
→ Ограниченные ресурсы, экстренная ситуация → Лапаротомия как наиболее универсальный и безопасный вариант.
Почему это важно: Исследования показывают, что выбор доступа, основанный на объективных критериях, а не на предпочтениях хирурга или маркетинге клиники, снижает частоту интраоперационных осложнений на 30% и повышает удовлетворённость пациенток результатом . Лапаротомия — не «худший» метод, а инструмент, который в правильных руках спасает жизни.

Современный подход к реабилитации после лапаротомии (Enhanced Recovery After Surgery) позволяет сократить сроки восстановления без ущерба для безопасности :

• Первые 24 часа: активизация через 6–8 часов (с помощью медперсонала), приём жидкой пищи, адекватное обезболивание (мультимодальная анальгезия: НПВС + парацетамол + при необходимости слабые опиоиды).
• Стационар: 5–7 дней при неосложнённом течении (контроль функции кишечника, мочевого пузыря, заживления раны).
• Возврат к активности: офисная работа — через 3–4 недели, вождение — через 2–3 недели (при отсутствии приёма опиоидов), физические нагрузки — через 8–12 недель.
• Уход за швом: обработка антисептиками, ношение послеоперационного бандажа 4–6 недель для профилактики грыжи.
• Половая жизнь: не ранее чем через 8–10 недель после полного заживления культи влагалища (контрольный осмотр обязателен).
• Долгосрочно: при сохранённых яичниках гормональный фон не меняется; при удалении яичников до 45 лет рассматривается ЗГТ после консультации эндокринолога.

Осложнения (нагноение раны, лимфорея, повреждение мочеточника/кишки) встречаются в 3–5% случаев и чаще связаны с исходной тяжестью патологии, а не с методом доступа.

Экстирпация матки лапаротомическим доступом — это не «план Б», а осознанный выбор в пользу безопасности, когда анатомическая сложность, онкологический риск или экстренность ситуации делают малоинвазивные методы неоправданно опасными. Её преимущества: прямой контроль кровотечения, возможность расширения объёма операции, работа в сложных анатомических условиях. Но её назначение должно быть индивидуальным, основанным на диалоге между врачом и пациенткой, с учётом не только диагноза, но и ценностей, ожиданий и качества жизни женщины.
Если вы сомневаетесь, какой доступ оптимален в вашей ситуации, — приходите на консультацию. Мы разберём ваши обследования, обсудим риски и преимущества каждого варианта, и примем решение, которое будет служить вашему здоровью сегодня и в будущем.
Гамзаев Абдуллах Курбанович
Гинеколог-хирург, заведующий отделением оперативной гинекологии
г. Махачкала, ГБУ РД Республиканский перинатальный центр им. Омарова С.-М.А.
Источники:

1. Клинические рекомендации МЗ РФ «Доброкачественные заболевания матки», 2024.
2. Клинические рекомендации «Женское бесплодие и хирургические методы лечения», 2024.
3. FIGO Cancer Report 2023: Endometrial Cancer.
4. Medscape. Abdominal Hysterectomy: Techniques and Outcomes, 2023.
5. Клинические рекомендации МЗ РФ «Анестезиологическое обеспечение в гинекологии», 2023.